______________________________________________________
                            (наименование органа (поставщика
                            социальных услуг),
                           ______________________________________________________
                                        в который предоставляется
                                                заявление)
                           от __________________________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество
                                        (при наличии) гражданина)
                           ____________________,        ________________________,
                               (дата рождения              (СНИЛС гражданина)
                                гражданина)      
                           _____________________________________________________,
                                            (реквизиты документа,
                                          удостоверяющего личность)
                           _____________________________________________________
                           (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
                       
                           _____________________________________________________,
                                     на территории Российской Федерации)
            
                          ____________________________________________________,
                                  (контактный телефон, e-mail (при наличии))
                                                    
                           от <1> _____________________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество
                                           (при наличии) представителя,
                                           наименование государственного
                                             органа, органа местного
                                           самоуправления, общественного
                                            объединения, представляющих
                                               интересы гражданина)
                                           
                           _____________________________________________________
                                             реквизиты документа,
                                          подтверждающего полномочия
                          
                           _____________________________________________________
                                            представителя, реквизиты
                                           документа, подтверждающего
                           _____________________________________________________
                                             (личность представителя, адрес
                                                места жительства, адрес
                                              нахождения государственного
                                                органа, органа местного
                                             самоуправления, общественного
                                                     объединения)

                                 Заявление
                     о предоставлении социальных услуг

    Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги  в  форме  социального
обслуживания _________________________________________________, оказываемые
               (указывается форма социального обслуживания)
__________________________________________________________________________.
 (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
    Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________
                                   (указываются желаемые социальные услуги
__________________________________________________________________________.
                    и периодичность их предоставления)
    В    предоставлении    социальных    услуг    нуждаюсь   по   следующим

обстоятельствам: _________________________________________________________
                          (указываются обстоятельства, которые ухудшают


____________________________________________________________________________.
     или могут ухудшить условия   жизнедеятельности гражданина)
    
Условия проживания и состав семьи: _________________________________________

____________________________________________________________________________.
                                         (указываются условия проживания
                                                 и состав семьи)
    Сведения  о  доходе,  учитываемые  для  расчета величины среднедушевого
дохода         получателя(ей)         социальных         услуг        
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.
    
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" 
для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.
                                                          (согласен/
                                                          не согласен)

_________________ (__________________)          "__" ___________________ г.
    (подпись)           (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления


 

Контакты центра
Адрес: Чеченская Республика г.Шали, пос "Кавказ"
Тел.: +7(87146) 2-23-61   Моб.  +7(938) 000 06 20
e-mail: xedo4ka@mail.ru
Шалинский социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних